介護保険関係申請書・様式

認定申請関係

• 要介護認定・要支援認定申請書 （ワード形式、31.89KB）
• 要介護認定・要支援認定申請書記入例 （PDF形式、213.40KB）
• 要介護状態 区分 変更申請書 （ワード形式、23.95KB）
• 要介護状態 区分 変更申請書記入例 （PDF形式、192.72KB）
• 主治医意見書予診票（pdf、85.10KB）

  申請書の主治医欄に袖ケ浦市・木更津市・君津市・富津市の医療機関を記入された方は予診票を申請書に添付してください。

• 要介護認定等に係る個人情報提供申出書（PDF形式、80.39KB）
• 要介護認定取り下げ申請書 （ワード形式、15.94KB）

住宅改修関係

• 住宅改修費支給申請書（償還払い用） （ワード形式、19.32KB）
• 住宅改修費支給申請書（受領委任用） （ワード形式、21.80KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （エクセル形式、81.00KB）
• 住宅改修前・後写真貼り付け用紙（xlsx、17.14KB）
• 住宅改修チェックリスト （ワード形式、20.72KB）

資格・給付関係

• 被保険者証等再交付申請書 （ワード形式、19.01KB）
• 被保険者証等再交付申請書記入例（PDF形式、124.35KB）
• 介護保険受給資格証明書交付申請書 （ワード形式、33.00KB）
• 介護保険受給資格証明書交付申請書記入例（pdf、102.83KB）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード形式、18.12KB）
• 介護給付費過誤申立書 （ワード形式、32.31KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 （ワード形式、32.20KB）
• 介護保険住所地特例対象施設　入所（居）・退所（居）連絡票 （ワード形式、36.50KB）
• 介護保険適用除外施設入所・退所連絡票（ワード形式、36.00KB）
• 介護保険資格取得・異動・喪失届 （ワード形式、17.17KB）
• 短期入所利用日数が認定有効期間の半数を超える理由書 （エクセル形式、33.63KB）
• 訪問介護サービスにおける生活援助算定申請書 （ワード形式、41.00KB）
• 基準回数を超える訪問介護を必要とする理由書 （エクセル形式、34.76KB）
• 短期入所利用日数が認定有効期間の半数を超える理由書 （エクセル形式、33.63KB）

軽減制度関係

• 負担限度額認定申請書 （ワード形式、20.77KB）
• 【記入例】負担限度額認定申請書（PDF形式、170.89KB）
• 特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書 （ファイル名:8-4.pdf サイズ:128.71KB）
• 障害者控除対象者認定証明書交付申請書 （ワード形式、32.12KB）
• 障害者控除対象者認定証明書交付申請書記入例 （PDF形式、106.09KB）
• おむつ代の医療費控除に係る介護保険主治医意見書の記載内容確認書申請書 （ワード形式、18.43KB）
• おむつ代の医療費控除にかかる介護保険主治医意見書の記載内容確認申請書記入例 （PDF形式、94.32KB）
• おむつ使用証明書 （ワード形式、14.43KB）

福祉用具購入関係

• 福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） （ワード形式、17.94KB）
• 福祉用具購入費支給申請書（受領委任用） （ワード形式、22.34KB）
• 福祉用具購入費支給申請書添付書類等チェックリスト負担割合入（受領委任用） （ワード形式、17.74KB）
• 福祉用具購入費支給申請書添付書類等チェックリスト負担割合入 （償還払い用）（ワード形式、45.50KB）

福祉用具貸与関係

• 軽度者（要支援1・2、要介護1）のサービス担当者会議録チェックリスト （ワード形式、49.00KB）