救急搬送証明書の交付

　救急車で病院に搬送された方に対して、救急搬送証明書を発行しています。

　証明書の申請様式は、下記よりダウンロードしてください。

1. 搬送傷病者氏名・住所
2. 覚知日時
3. 取扱救急隊名
4. 救急事案発生場所
5. 搬送先医療機関

1. 救急搬送された本人
2. 同居親族及び血族二親等
3. 委任者（本人作成の委任状が必要となります。）

　申請方法には窓口申請と郵送申請があります。

　必要事項を記入し、以下の1から3を持参して消防署または天羽分署に来庁してください。

　※救急車により搬送されたことの確認を行う必要がありますので、来庁前に必ず、交付を希望する消防署に電話をしてください。

• 消防署本署　　　　救急係　0439-88-0119
• 消防署天羽分署　救急係　0439-67-0119

• 本人の身分証明書（運転免許証・健康保険証等）

• 来庁者の身分証明書（運転免許証・健康保険証等）
• 搬送傷病者との続柄を証明する書類（健康保険証・住民票等）

• 来庁者の身分証明書（運転免許証・健康保険証等）
• 本人作成の委任状

　代理者が申請する場合のみ必要となります。

　封筒に以下の1から4を同封して、下記宛先まで郵送してください。

　〒293-0006　千葉県富津市下飯野2509番地1　富津市消防本部　本署　救急係　宛

　※健康保険証・マイナンバー等写しの個人番号は、個人情報保護のため黒く塗りつぶすなど、見えないようにしてください。

• 請求者の住民登録地に郵送します。住民登録している住所・氏名を記載して、所定の料金分の切手を貼ってください。
• 返送時に郵便料金に不足が生じる場合には、不足分着払いで返送させていただくことがありますのでご了承ください。

• 本人の身分証明書の写し（運転免許証・健康保険証等）

• 申請者の身分証明書の写し（運転免許証・健康保険証等）
• 搬送傷病者との続柄を証明する書類（健康保険証・住民票等）
  

• 申請者の身分証明書の写し（運転免許証・健康保険証等）

　代理者が申請する場合のみ必要となります。