居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅（介護予防）サービス計画の作成に係る契約をしたら、すみやかに下記届出書に介護保険被保険者証を添えて富津市介護保険課までご提出ください。

認定後に提出された場合も、記入された適用開始日まで遡及します。

なお、適用開始日が提出日から6カ月以上前の場合は、暫定ケアプラン（第1表及び第2表）の写しを提出してください。

※見込んだ区分ではなく、暫定ケアプランを作成していなければ自己作成となります。

要介護・要支援申請中で、認定前に提出する場合は、届出書余白に「暫定」と記入してください。

認定後に事務局が介護保険被保険者証に居宅介護支援事業所の名称及び届出日を記載し被保険者へ送付します。