第３号様式（第13条関係）
令和８年　月　日　

　富津市地域公共交通会議会長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　

参加表明書兼参加資格確認申請書

　下記公募型プロポーザルへの参加意思を表明しますので、参加資格の確認をお願いします。
　なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
１　件名
　次期富津市地域公共交通計画策定に向けた調査・分析等業務委託
２　場所
　富津市地域公共交通会議事務局（富津市下飯野2443番地）
３　基本事項について
富津市建設工事等入札参加者資格者名簿登録の有無	有・無	
富津市建設工事請負業者等指名停止措置要領に基づく指名停止措置中である。	該当・非該当	
地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４に規定にする一般競争入札の参加者の資格の有無	有・無	
手形交換所による取引停止処分を受けた者であって、その処分の日から２年間を経過していない又は手形、小切手を不渡りした者であって、不渡りをした日から６箇月を経過していない。	該当・非該当	
会社更生法（平成14年法律第154号）の適用を申請した者で同法に基づく裁判所からの更生手続開始決定がされていない。	該当・非該当	
民事再生法（平成11年法律第225号）の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所からの再生手続開始決定がされていない。	該当・非該当	
個人又は法人若しくは団体の役員等が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団及び同条第６号に規定する暴力団員でないことの同意	する・しない	
４　添付書類
　(１)　個別事項に記載したものを確認できるものの写し