年　　月　　日　

富津市長　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

富津市介護人材確保対策事業補助金交付申請書兼交付請求書

　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請に当たって、補助金の交付の申請に係る経費については、他の助成を受けていないことを誓約します。

記

１　補助金交付申請（請求）額　　　　　　　　　　　円

２　補助申請研修名

３　振込先口座情報（申請者名義のもの）
金融機関名		☐ 銀行
☐ 信金
☐ 信組
☐ 農協		☐ 本店
☐ 支店
☐ 出張所
☐ 支所	預金種別	☐ 普通
☐ 当座	
口座名義人	ｶﾅ																															
	（ｶﾅ欄は、姓と名の間にスペース、濁点「゛」は１文字で記入）	
	名義
　　	
金融機関
コード					口座番号
（右詰めで記入）								
支店
コード												
※　上記の振込先の口座情報が記載された通帳等の写しを添付してください。

（裏面に続きます）

４　添付書類
□　補助金所要額調書（別記第２号様式）
□　研修を修了した旨の証明書の写し
□　介護福祉士実務研修の場合は、介護福祉士登録証の写し
□　市町村税の滞納がないことを証する書類（富津市民の場合は、「市税納付状況調査に係る同意」への署名により当該書類の添付を省略することができます。）
□　補助対象経費に係る領収書の写し
□　就業証明書（別記第３号様式）
□　その他市長が必要と認める書類

市税納付状況調査に係る同意（富津市民の場合に限る。）	
　富津市介護人材確保対策事業補助金交付審査のため、私に関する市税の納付状況について、市が調査することに同意します。
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　	

発行責任者	　　　　　　　　　　（TEL）	
担当者	（TEL）