別記
第１号様式（第２条関係）
年　　月　　日　　
　富津市長　　　　　様
　自主防犯団体名　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
富津市自主防犯団体活動届出書
　自主防犯団体の活動を下記のとおり届け出ます。
記
１　自主防犯団体の名称

２　結成（予定）年月日　　　　　年　　月　　日

３　所属人数　　　　　　　　　　人

４　活動（予定）状況
　※活動の内容、頻度、活動場所、参加人数等を具体的に記入してください。
　　また、団体規約、活動計画などがあれば、添付してください。