受付番号		

年　　月　　日　　
　　　富津市長　様
事業者　名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　
　　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
	事業者（法人）番号																		
１　届出の内容	
	(１)　法第115条の32第２項関係（整備）	
	(２)　法第115条の32第４項関係（区分の変更）	
２　事　　業　　者	フリガナ		
	名称		
	住所
（主たる事務所の所在地）	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　都道　　　　　　郡市
　　　　府県　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日	年　月　日	
				氏名				
	代表者の住所	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　都道　　　　　　郡市
　　　　府県　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
３　事業所名称等及び所在地	事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号(医療機関等コード)	所在地	
	計　　カ所				
４　介護保険法施行規則第140条の40第１項第２号から第４号に基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名（フリガナ）	生年月日	
				
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５　区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	事　　 業　 　者（法　　 人）番　 　号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課		
	区分変更日	　　　　年　　月　　日