富津市障害者等日常生活用具給付（貸与）申請書
年　　月　　日　　
　　　富津市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　　　　
電話番号　　　（　　）　　　

　　富津市地域生活支援事業実施規則第14条の規定により、次のとおり申請します。
対象者	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	個人番号		
	住所		
	障害者手帳	第　　　　　号	年　　月　　日	
	障害名		障害等級	　　種　　級	
世帯状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	備考（対象者に対する介護の状況等）	

					
					
給付（貸与）を希望する理由		
給付（貸与）を受けたい用具の名称		希望する形式規模等		
給付（貸与）上、特に希望する事項		
＊用具取付工事内訳		＊概　算　額
＊助成申請額		
該当する所得区分	１　生活保護受給世帯に属する者
２　市民税非課税世帯に属する者であって、合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が80万円以下のもの
３　市民税非課税世帯に属する者であって、２以外のもの
４　上記以外の者	
備考		
　注　１　この申請書には、次の書類を添付すること。
　　　　(１)　身体障害者手帳、療育手帳又は障害者手帳の写し
　　　　(２)　給付又は貸与を希望する用具の見積書
　　　　　※　取付費用の助成を希望する場合はその見積書（用具の給付に限る。）
　　　２　様式中、給付又は貸与の字句は、不要の方を抹消すること。
　　　３　＊欄は、取付（給付に限る。）を申請する場合に記入すること。