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    各種申請書のダウンロード

    • 初版公開日:[2014年04月10日]
    • 更新日：[2023年11月21日]
    • ID:3043

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    各種申請書のダウンロード

    申請書ダウンロード
     障がい者・児支援 各種事業名 様式のダウンロード
    障害者総合支援法に関すること障害福祉サービス（介護給付費）介護給付費・訓練等給付費・特定障害者給付費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（第4条・第15条・第19条の2）【Word】


    		介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別 給付費・地域相談支援給付費支給申請書 兼利用者負担額減額・免除等申請書（第6条・第16条・第19条の4）【Word】


    		特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費支給申請書【Word】


    		申請内容変更届出書【Word】


    		高額障害福祉サービス費等支給申請書【Word】


    		計画相談支援依頼（変更）届出書【Word】


    		利用者負担上限額管理事務 依頼（変更）届出書【Excel】
    児童福祉法による障害者通所支援に関すること
    		障がい児通所サービス
    （障害児通所給付費等）    		障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額免除等申請書【Word】
      障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額等申請書【Word】
      受給者証再交付【Word】
      申請内容変更届出書【Word】
      高額障害児通所給付費支給申請書【Word】
      障害児相談支援依頼（変更）届出書【Word】
      利用者負担上限額管理事務 依頼（変更）届出書【Excel】
    障害者（児）の手帳に関すること身体障害者手帳手帳交付申請書【Excel】


    		手帳再交付申請書【Excel】


    		手帳居住地変更届【Excel】


    		手帳返還届　【Excel】


    		肢体不自由用診断書　【PDF】


    		肢体不自由用診断書 （脳原生運動機能障害）　【PDF】 


    		視覚機能障害用診断書　【PDF】 


    		聴覚機能障害用診断書　【PDF】


    		平衡機能障害用診断書　【PDF】


    		音声機能障害用診断書　【PDF】


    		そしゃく機能障害用診断書　【PDF】 


    		言語機能障害用診断書　【PDF】


    		心臓機能障害用診断書（18歳以上）　【PDF】


    		心臓機能障害用診断書（18歳未満）　【PDF】


    		呼吸器機能障害用診断書　【PDF】


    		じん臓機能障害用診断書　【PDF】


    		肝臓機能障害用診断書　【PDF】


    		ぼうこう・直腸機能障害用診断書　【PDF】


    		小腸機能障害用診断書　【PDF】


    		免疫機能障害用診断書（13歳以上）　【PDF】


    		免疫機能障害用診断書（13歳未満）　【PDF】

    		療育手帳申請書【Word】
    変更届【Word】
    申出書【Word】

    		返還届【Word】

    		精神障害者保健福祉手帳精神障害者保健福祉手帳返還届【Excel】
    障がい者（児）の手当に関すること特別障害者手当認定請求書【Word】


    		所得状況届【Word】


    		重要事項説明書兼同意書【Word】


    		16歳以上19歳未満の 控除対象扶養親族に関する申立書　【Excel】


    		口座振込依頼書【Word】


    		死亡届兼未支給請求書【Word】


    		指名・住所変更届【Word】


    		資格喪失届【Word】


    		被災状況届出書【Word】


    		未支給手当支給請求書【Word】


    		現況届【Word】


    		聴覚、平衡機能、そしゃく、音声言語機能障害用診断書【PDF】


    		じん臓疾患用診断書【PDF】


    		肝臓、血液疾患及び その他の疾患用診断書【PDF】


    		結核及び換気機能障害用診断書【PDF】


    		精神障害用診断書【PDF】


    		視覚障害用診断書【PDF】


    		肢体不自由用診断書【PDF】


    		心臓疾患用診断書【PDF】

    		障害児福祉手当認定申請書類チェックリスト【Excel】


    		認定請求書【Word】


    		所得状況届【Word】


    		重要事項説明書兼同意書【Word】


    		16歳以上19歳未満の 控除対象扶養親族に関する申立書【Excel】


    		口座振込依頼書【Word】


    		死亡届兼未支給請求書【Word】


    		氏名・住所変更届【Word】


    		資格喪失届【Word】


    		被災状況届出書【Word】


    		未支給手当支給請求書【Word】


    		現況届【Excel】


    		聴覚、平衡機能、そしゃく、 音声言語機能障害用診断書【PDF】


    		じん臓疾患用診断書【PDF】


    		肝臓、血液疾患及び その他の疾患用診断書【PDF】


    		結核及び換気機能障害用診断書【PDF】


    		精神障害用診断書【PDF】


    		視覚障害用診断書【PDF】


    		肢体不自由用診断書【PDF】
    心臓疾患用診断書【PDF】
    医療費の助成に関すること自立支援医療 （育成医療）支給認定申請書【Word】
    記載事項変更届【Excel】
    再交付申請書【Word】
    医療意見書【Word】
    補装具費請求書【Word】
    着装証明書【Word】
    自立支援医療 （更生医療）支給認定申請書【Word】
    記載事項変更届【Excel】
    再交付申請書【Word】
    重度心身障害者医療費助成認定申請書【Word】
    変更・喪失届【Word】
    再交付申請書【Word】
    届出書【Word】
    同意書【Word】
    付加給付等証明書【Word】
    債権譲渡【Word】
    自立支援医療（精神通院医療）返還届　【PDF】
    精神障害者医療費助成認定申請書【Word】

    		変更・喪失届【Word】

    		同意書【Word】

    		届出書【Word】

    		証明願【Word】

    		医療費計算書【Word】

    		付加給付等証明書【Word】
    障がい者（児）の年金に関すること心身障害者扶養年金加入等申込書【Word】
    交通サービスに関すること社会参加促進事業
    （自動車運転免許取得費の助成・身体障害者用自動車改造費の助成）
    視覚障がい者（児）
    聴覚障がい者（児）に関すること    		コミュニケーション支援事業
    （手話通訳者派遣・要約筆記者派遣）
    その他の福祉サービス
    に関すること    		補装具費の給付支給申請書【Word】
    職業相談・訓練等に関すること知的障害者の職親委託

    お問い合わせ

    富津市役所健康福祉部障がい福祉課

    電話: 0439-80-1260

    ファクス: 0439-80-1355

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